Содержание Анатомия и физиология Этиология и классификация Патогенез Клиника и диагностика Лечение Приложение


Анатомия и физиология кишечника.

    Кишечник человека состоит из тонкой кишки (общая длина крайне вариабельна, не превышает 2,7 м.) и толстой кишки (длина варьирует в пределах 1-1,5 м.). Тонкая кишка в свою очередь делится на двенадцатиперстную (25-30 см.) тощую, (составляющую 2/5 от длины тонкой кишки за вычетом duodenum) и подвздошную (остальные 3/5) кишки. Толстая кишка включает слепую, ободочную (восходящий, поперечный и нисходящий отделы), сигмовидную и прямую кишку. Анатомические данные приведены по М.Г.Привесу (Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека.- 12-е изд. перераб. и доп.- СПб.: Издательский дом СПбМАПО.- 2006).

    Стенка тонкой кишки состоит из слизистой (внутренней), мышечной и серозной оболочек. Слизистая оболочка тонкой кишки имеет складчатое строение, циркулярные (керкринговы) складки образованы слизистой оболочкой и подслизистой основой и являются постоянными структурами, сохраняясь при растяжении кишечной трубки. Мышечная оболочка состоит из двух слоев миоцитов, наружного - продольного и внутреннего - циркулярного, последний развит лучше. Некоторые авторы указывают на существование спиральных мышечных волокон. Серозная оболочка представлена висцеральным листком брюшины.

    Стенка толстой кишки также состоит из трех слоев. Однако слизистая оболочка теряет круговые складки, которые разбиваются на редкие полулунные, включающие все слои кишечной стенки. Циркулярный слой мышечной оболочки сохраняется, а продольный, сплошной в тонкой кишке, распадается на три мышечные ленты - teniae.

    Таким образом, строение стенки кишки имеет особенности в каждом ее отделе. Это не только структурная, но и функциональная дифференцировка, поскольку каждый отдел кишки играет свою роль в пищеварании, всасывании и эвакуации кишечного содержимого.

    Собственно пищеварение и всасывание его продуктов происходит почти исключительно в тонкой кишке. Соответственно, этот отдел кишечника характеризуется высокой секреторной активностью. В течение суток суммарная секреция в тонкой кишке составляет около 6 литров, включая панкреатический сок и желчь. Компоненты тонкокишечного сока это литические ферменты, обеспечивающие расщепление любого субстрата и вещества, поддерживающие в просвете кишки основную среду, в которой действие ферментов наиболее эффективно. На активность секреции кишечного сока влияют в основном местные факторы: раздражение слизистой оболочки кишки, продукты переваривания белков и жиров. Известно, что в первые часы острой кишечной непроходимости секреторная активность кишечника резко возрастает. В тонкой кишке всасываются вода, электролиты, моносахариды и продукты гидролиза белков и жиров. Скорость всасывания различных групп веществ в различных отделах кишки отличается. Нерасщепленные белки и жиры в обычных условиях не всасываются. Строение слизистой оболочки служит увеличению площади внутренней поверхности кишки: благодаря циркулярным керкринговым складкам, ворсинкам слизистой оболочки и микроворсинкам кишечного эпителия, площадь внутренней поверхности тонкой кишки достигает 200 м2. Интенсивность всасывания регулируется многими механизмами, которые изучены не полностью. Установлено, например, что внутрикишечное давление, а следовательно, и состояние моторной функции кишки, способны влиять на транспорт электролитов.

    Толстая кишка обладает секреторной и всасывательной активностью, которая уступает аналогичным функциям тонкой кишки. Формирование каловых масс требует в первую очередь реабсорбции воды. В норме слизистая оболочка толстой кишки способна реабсорбировать до 6 литров жидкости в сутки, хотя реальные показатели реабсорбции у здорового человека не превышают 3 литров в сутки. Вместе с водой в толстой кишке всасываются электролиты, водорастворимые витамины, описано всасывание глюкозы и некоторых аминокислот. В этих процессах, как и в обеспечении нормальной жизнедеятельности толстой кишки в целом, большое участие принимает ее микрофлора. Микроорганизмы населяют весь желудочно-кишечной тракт, но количественное их распределение неравномерно. Желудок и 12-перстная кишки относительно свободны от бактерий, что объясняется кислой реакцией среды. Известно, что у больных, длительное время получавших антацидную или антисекреторную терапию по поводу язвенной болезни, а также перенесших резекцию 2/3 желудка или ваготомию бактериальная обсемененность проксимальных отделов кишечника повышается. Микробы участвуют в регуляции газового состава кишечника, продуцировании биологически активных веществ, в частности, витамина К и некоторых витаминов группы В, обмене воды и электролитов, гидролизе протеинов. В толстой кишке микроорганизмы обеспечивают сбраживание клетчатки, что необходимо для формирования каловых масс. В то же время гнилостные процессы, также протекающие при участии кишечных бактерий, приводят к образованию токсичных и канцерогенных веществ - фенола, индола, скатола. Одной из функций микробиоценоза толстой кишки является поддержание колониальной резистентности. Постоянное присутствие микроорганизмов в кишке играет иммуногенную роль. В условиях острой кишечной непроходимости при изменении колониальных взаимоотношений кишка становится источником инфицирования брюшной полости.

    Особого внимания заслуживает моторная функция кишечника. Сократительная активность кишки обеспечивает не только эвакуацию содержимого, но и процессы пищеварения и всасывания. Выделяют два типа моторной деятельности тонкой кишки.
Первый вид перистальтики регулируется автономным миотропным механизмом. В нем спонтанная ритмическая деполяризация, индуцируемая "водителем ритма", расположенным, как принято считать, в двенадцатиперстной кишке, реализуется в особую форму мышечной активности, основу которой составляет "мигрирующий миоэлектрический комплекс" (ММК). ММК представляет собой четырехфазный цикл сокращений.
Второй вид перистальтики, свойственный в первую очередь тонкой кишке — "пищеварительная перистальтика", представляет собой нерегулярные сегментарные перистальтические сокращения. Возникновение ее всегда сопровождается прекращением ММК. Этот вид перистальтики регулируется преимущественно центральным нейроэндокринным механизмом, а не системой собственного кишечного автоматизма. Моторная деятельность толстой кишки характеризуется сегментарными сокращениями, похожими на тонкокишечные, известными как гаустральные сокращения, и сокращениями протяженных сегментов кишки, обеспечивающими поступательное движение каловых масс. Двигательная активность толстой кишки стимулируется в основном местными факторами: механическим раздражением стенки клетчаточными массами и реакцией среды. Однако присутствует и влияние нейрорефлекторных, гуморальных и гормональных факторов.

    Учитывая важность сосудистых, особенно, микроциркуляторных расстройств в патогенезе илеуса, надо сказать несколько слов о кровообращении в кишечнике. Все отделы кишечника за исключением прямой кишки получают кровь из системы верхней и нижней брыжеечной артерий. Прямая кишки, кроме того, получает кровоснабжение из системв внутренней подвздошной и половой артерий. Венозный отток идет в систему воротной вены (за исключением прямой кишки). Микроциркуляторное русло стенки кишки состоит из нескольких звеньев. Первым являются экстрамуральные сосуды (прямые и короткие артерии), отходящие непосредственно от маргинальных сосудистых аркад и снабжающие различные слои стенки тонкой кишки. Эти артерии кровоснабжают также и серозную оболочку, формируя наружное мышечное сплетение. Пройдя через мышечный слой, короткие артерии образуют хорошо развитое подслизистое сплетение, связанное ретроградно идущими веточками с наружным мышечным сплетением. Подслизистое сплетение имеет вид крупноячеистого образования, идущего в виде непрерывного слоя вдоль всей тонкой кишки. Между ячейками крупных сосудов расположены более мелкие сети активно ветвящихся сосудистых каналов. Это артериолы, кровоснабжающие непосредственно слизистую оболочку. Наиболее активно кровоснабжается слизистая оболочка, в норме соотношение объемного кровотока в слизистой и наружных слоях кишечной стенки составляет примерно 2:1. Собственно микроциркуляторное русло кишечной стенки построено по "классическому" типу: от приносящего ствола (артериолы) отходят капилляры, образующие густую сеть анастомозов, а затем сливающиеся в венулу. Регуляция интрамурального кровотока осуществляется с помощью нескольких механизмов. Помимо нейрогенных влияний и действия известных вазоактивных веществ описана химическая регуляция микрогемодинамики. Известно, по крайней мере два фактора, обладающие вазоактивными свойствами. Это избыток СО2, возникающий в результате ишемии или высокой функциональной нагрузке и аденозин, выделившийся после расщепления АТФ. Кроме этого существуют гипотезы о воздействии ионов К+ и гиперосмолярности на функциональную гиперемию кишечника. Некоторую роль в вазомоторном акте могут играть и изменения среды (как повышение, так и понижение pH), компоненты кишечного содержимого (ферментный состав - трипсин, хемотрипсин, желчь и продукты ее метаболизма, соотношение продуктов обмена липидов, белков, углеводов). Кроме того, существуют представления об ауторегуляции деятельности микроциркуляции. Экспериментально доказана констрикция прекапиллярных сфинктеров при повышении венозного давления. Регулирующей активностью в отношении артериол и прекапиллярных сфинктеров обладают вещества, синтезируемые эндотелием, например, оксид азота. Таким образом, строение и регуляция деятельности кишечника направлена на оптимальное выполнение его функций. При развитии острой кишечной непроходимости именно функциональные особенности кишечника становятся причиной патогенетической цепи, о которой пойдет речь.


Copyright © проф. В.М.Седов, Д.А.Смирнов, С.М.Пудяков, 2001-2012-2017.