Кафедра факультетской хирургии: информация для студентов

Содержание Анатомия и физиология Этиология и классификация Патогенез Клиника и диагностика Лечение Приложение

Введение, история вопроса

Острая кишечная непроходимость (острая непроходимость кишечника, илеус, острый илеус) - состояние, развивающееся при прекращении пассажа содержимого по кишечной трубке. Причины, приводящие к этому различны. Можно сказать, что кишечная непроходимость не является самостоятельным заболеванием, а осложняет различные острые и хронические заболевания органов брюшной полости. Но вне зависимости от механизма нарушения проходимости кишки у пациента развивается типичный комплекс тяжелых патологических изменений, проявляющихся характерной симптоматикой. Именно универсальность патогенеза и клиники, и соответственно, единые подходы в диагностике и лечении требуют рассмотрения такого полиэтиологичного состояния, как острая кишечная непроходимость, в качестве самостоятельной нозологической единицы.

Проблема диагностики и лечения ОКН остается актуальной на протяжении многих десятилетий. При любом уровне развития медицины острая кишечная непроходимость была заболеванием, создающим "чрезвычайно сложные в диагностическом и тактическом плане, а порою - драматические ситуации".

Частота заболеваний острой кишечной непроходимостью относительно невелика и составляет по различным данным от 4 до 20 случаев на 100000 населения. Прогнозируется рост заболеваемости острой кишечной непроходимостью, преимущественно спаечными формами и обтурационными формами, осложняющими рак ободочной кишки. Это связывают с расширением объема операций на брюшной полости и ростом заболеваемости раком ободочной кишки. Среди всех неотложных хирургических заболеваний илеус составляет от 1,2 до 9,4%. При этом острая кишечная непроходимость сохраняет лидирующее положение как причина смерти больных с "острым животом". Смертность при ОКН остается крайне высокой, в некоторых группах больных не претерпев изменений с 50-х годов нашего века. В среднем летальность варьирует в пределах 4,3 - 18,9%, достигая у больных старше 60 лет 36%, а среди пациентов с ранней послеоперационной кишечной непроходимостью - 82%. Отчасти такая высокая летальность связана с поздним началом лечения. Одной из причин задержки оказания помощи является несвоевременная диагностика заболевания. По нашим данным частота диагностических ошибок составляет около 54% на догоспитальном этапе и 18% в стационаре.

Изучение различных аспектов острой кишечной непроходимости имеет давнюю историю. Первые описания этого заболевания приписывают Гиппократу. По его мнению, илеус вызывался воспалением, связанным с газами, образующимися в кишках. В работах Клавдия Галена имеются рассуждения о патогенезе заболевания "Ileus Inflammatorius", основной причиной которого является воспаление, связанное с нарушением перистальтики кишок. Эти ученые, не имея лабораторной базы, не пользуясь практикой патологоанатомического исследования, не имея современных знаний анатомии и физиологии сумели указать на важные элементы патогенеза кишечной непроходимости - нарушение моторики кишечника и перерастяжение его газом и жидкостью. В начале XVII века (по некоторым данным в XVI в.) Riolan`ом было доказано существование механических - обтурационных и странгуляционных - форм острой кишечной непроходимости. Это положило начало попыткам оперативного лечения илеуса.

Представления о патогенезе непроходимости кишечника складывались в борьбе двух теорий: рефлекторной и интоксикационной. Основателями рефлекторной теории называют Braun и Borutau. Суть их представлений о патогенезе заключалась в следующем: илеус не является местным процессом, ограничивающимся только брюшной полостью. Реакция кишечника на прекращение прохождения пищи влечет тяжелое рефлекторное поражение всего организма. Постепенное падение гемодинамики при обтурационной кишечной непроходимости, например, вызывается рефлекторным подавлением деятельности сосудодвигательных центров головного мозга вследствие уменьшения объема циркулирующей крови. Быстрое прогрессирование клиники при странгуляционных формах илеуса связывалось с рефлекторным воздействием на ЦНС. Интоксикации считалась вторичной, присоединяющейся на этапе гангрены кишки. Интоксикационная теория была предложена Amussat (Франция), который в 1838 (по некоторым данным в 1839) году высказал предположение, что при илеусе развивается самоотравление организма в результате всасывания токсинов. Определялось два пути попадания токсинов: всасывание кишечником выше места обтурации и всасывание брюшиной из образующегося вследствие изменения кишечной стенки обильного выпота в брюшной полости. Многочисленные сторонники этой теории (например, такие известные вам хирурги, как Кохер в Германии и Спасокукоцкий в России) пытались выделить токсин, определяющий тяжесть заболевания. В качестве отравляющих веществ предлагали продукты расщепления белков, бактериальные токсины, продукты разложения пищеварительных ферментов и т.д.

Первая наиболее полная монография, посвященная проблемам острой кишечной непроходимости, вероятно, принадлежит Wilms`у (1906 год). Рассмотрено 1074 случая непроходимости кишок, 605 пациентов (56,3%) выздоровело, что тогда можно было считать блестящими показателями.

Российские ученые и врачи также уделяли большое внимание изучению этого заболевания. Следует упомянуть монографию Н.М.Амбодика (1781), книгу В.П.Добровольского "О болезни, именуемой илеус" (1838), работу Н.И.Пирогова "Ileus".

Современные представления о патогенезе острой кишечной непроходимости как о многокомпонентном процессе, сочетающем рефлекторные, дегидратационные и интоксикационные компоненты начали складываться уже в 20х-30х годах нашего века и часто являлись развитием и компиляцией идей, высказанных ранее. Нельзя сказать, что процесс этот завершен. Прогресс патологической физиологии и биохимии, появление более развитой экспериментальной базы создают условия для уточнения наших знаний о патогенетических механизмах острой кишечной непроходимости.

Первые упоминания о лечении ОКН встречаются у Гиппократа, предлагавшего клизмы и вдувание воздуха при заворотах. Попытки хирургического лечения ОКН стали предприниматься с тех пор, когда сложилось представление о механических причинах илеуса. Первую лапаротомию по поводу острой кишечной непроходимости приписывают Nuck`у (конец XVII в.). Операция была выполнена у женщины по поводу инвагинации. Hoegg из Трира в 1762 году попытался выполнить лапаротомию по поводу заворота. Попытка оказалась неудачной, но автор ее упоминал, что видел подобную удачную операцию в Париже. Ohle из Дрездена в 1810 произвел лапаротомию по поводу инвагинации, а Dupuytrens в 1817 в связи с внутренним ущемлением тонкой кишки. Uhdle принадлежат несколько попыток оперативного лечения ОКН, некоторые из них оказались успешными. Для устранения непроходимости в то время применялась энтеротомия и формирование тонкокишечных свищей. После внедрения кишечного шва произошел серьезный сдвиг в подходах к лечению ОКН. Maisonneuve впервые произвел наложение энтероанастомоза. Тем не менее, высокая послеоперационная смертность при анастомозировании кишок заставили таких хирургов как Schede, Madelung, Miculicz высказываться за энтеростомию, как за предпочтительный метод операции при ОКН. Но даже такой подход для XIX века можно считать прогрессивным, поскольку большинство врачей того времени относились к возможности хирургического лечения илеуса крайне скептически. Мнение Французской академии наук по этому поводу, например, звучало следующим образом: «Лучше предоставить больного его участи, чем ронять достоинство хирурга».