Академическая история болезни

Титульный лист:


Группа крови ____________
Резус-фактор ____________

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество больного:___________________

Возраст:_______________________________________________
Профессия:____________________________________________
Дата и час поступления: _____________________________

Клинический диагноз:

Основное заболевание: _____________________________
Сопутствующие заболевания:_______________________
Осложнения:________________________________________

Операция (наименование):_________________________
Дата и час производства операции:_______________

Фамилия, имя, отчество куратора:__________________
Номер группы:_______________________________________
Сроки курации:______________________________________
Дата сдачи истории болезни:________________________
Фамилия преподавателя:_____________________________


Содержание истории болезни:

  1. Жалобы в настоящее время (к началу курации).
  2. Жалобы при расспросе по органам и системам.
  3. Анамнез заболевания (подробное описание анамнеза, включая жалобы на момент поступления в клинику).
  4. Анамнез жизни (социально-бытовой, профессиональный, у женщин - гинекологический; перенесенные в прошлом заболевания, эпидемиологический анамнез, страховой анамнез, наследственность).
    • Объективное исследование больного:
    • Общее состояние, питание, состояние кожных покровов;
    • Состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыдели-тельной, нервной, эндокринной, лимфатической систем, опорно-двигательного аппарата и др.);
    • Status localis (подробное описание выявленных местных признаков и симптомов основного заболевания).
  5. Предварительный диагноз.
  6. Данные лабораторных, рентгенологических, инструментальных и других специальных методов исследования (Дать оценку полученных результатов анализов - норма или патология).
  7. Заключения врачей-консультантов (терапевта, кардиолога, невропатолога и др.).
  8. Дифференциальный диагноз.
  9. Диагноз болезни (Указать, в соответствии с классификацией, название основного заболевания, его форму, стадию, осложнения).
    • Клинический диагноз:
    • основное заболевание;
    • сопутствующие заболевания;
    • осложнения.
  10. Обоснование клинического диагноза путем последовательного рассмотрения полученных данных (анамнестических, объективных, лабораторных и др.).
    • Лечение и его обоснование:
    • Особенности основного заболевания (частота, распространенность и т.п.) по лекционным и литературным данным. Особенности течения заболевания у курируемого больного.
    • Этиология и патогенез заболевания и его особенности у курируемого больного.
    • Патологоанатомические и патофизиологические изменения при данном заболевании, их особенности у курируемого больного.
    • Принципы консервативного и оперативного лечения. Выбор лечебных методов у курируемого больного: схема консервативного лечения, показания и противопоказания к хирургическому вмешательству. Обоснование выбора способа операции у данного больного, операционного доступа, метода обезболивания.
  11. Дневник ежедневного наблюдения (общее состояние, гемодинамические показатели, температура тела; динамика изменений симптомов основного заболевания, состояния операционной раны).
    • Предоперационный эпикриз (пишется в дневнике наблюдений накануне операции):
    • Фамилия и возраст больного, характер поступления больного (экстренный, плановый) и дата госпитализации;
    • Основное заболевание, этапы его развития, клинические проявления и их выраженность;
    • Основные данные обследования, включая лабораторные, инструментальные и др.;
    • Характер и выраженность сопутствующей патологии;
    • Характер предоперационной подготовки, ее эффективность;
    • Состояние пациента в день перед операцией, включая statu localis;
    • Обоснование необходимости хирургического лечения, оценка имеющихся противопоказаний, хирургического и анестезиологического риска вмешательства;
    • Планируемый объем операции, вид обезболивания;
    • Информированность пациента или его родственников о возможном риске планируемого вмешательства и их согласие на операцию.
  12. Протокол операции (пишется в дневнике ежедневного наблюдения в день операции).
  13. Эпикриз: основные данные из жалоб, анамнеза, объективных данных и данных клинического обследования, на основании которых поставлен диагноз и определены показания к тому или иному методу лечения. Характер и эффективность проведенного лечения. В случае выполнения операции, указать ее характер и объем, дать описание выявленных изменений, оценить течение послеоперационного периода. Заканчивается эпикриз рекомендациями и прогнозом течения заболевания в отношении жизни, трудоспособности на ближайший и отдаленный периоды (на основании литературных данных и применительно к данному больному).
  14. Библиографический список: Монографии и учебники, практические руководства и учебные пособия; научные статьи; электронные источники информации (Internet-адреса, CD и др.).