Схема истории болезни:
Титульный лист:
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Группа крови ____________ АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Фамилия, имя, отчество больного: _____________________ Возраст: _____________________________________________ Профессия: ___________________________________________ Дата и час поступления: ______________________________ Клинический диагноз: Операция (наименование):______________________________
Фамилия, имя, отчество куратора:_____________ |
Содержание истории болезни:
- Жалобы в настоящее время (к началу курации).
- Жалобы при расспросе по органам и системам.
- Анамнез заболевания (подробное описание анамнеза, включая жалобы на момент поступления в клинику).
- Анамнез жизни (социально-бытовой, профессиональный, у женщин - гинекологический; перенесенные в прошлом заболевания, эпидемиологический анамнез, страховой анамнез, наследственность).
- Объективное исследование больного:
- Общее состояние, питание, состояние кожных покровов;
- Состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыдели-тельной, нервной, эндокринной, лимфатической систем, опорно-двигательного аппарата и др.);
- Status localis (подробное описание выявленных местных признаков и симптомов основного заболевания).
- Предварительный диагноз.
- Данные лабораторных, рентгенологических, инструментальных и других специальных методов исследования (Дать оценку полученных результатов анализов - норма или патология).
- Заключения врачей-консультантов (терапевта, кардиолога, невропатолога и др.).
- Дифференциальный диагноз.
- Диагноз болезни (Указать, в соответствии с классификацией, название основного заболевания, его форму, стадию, осложнения).
- Клинический диагноз:
- основное заболевание;
- сопутствующие заболевания;
- осложнения.
- Обоснование клинического диагноза путем последовательного рассмотрения полученных данных (анамнестических, объективных, лабораторных и др.).
- Лечение и его обоснование:
- Особенности основного заболевания (частота, распространенность и т.п.) по лекционным и литературным данным. Особенности течения заболевания у курируемого больного.
- Этиология и патогенез заболевания и его особенности у курируемого больного.
- Патологоанатомические и патофизиологические изменения при данном заболевании, их особенности у курируемого больного.
- Принципы консервативного и оперативного лечения. Выбор лечебных методов у курируемого больного: схема консервативного лечения, показания и противопоказания к хирургическому вмешательству. Обоснование выбора способа операции у данного больного, операционного доступа, метода обезболивания.
- Дневник ежедневного наблюдения (общее состояние, гемодинамические показатели, температура тела; динамика изменений симптомов основного заболевания, состояния операционной раны).
- Предоперационный эпикриз (пишется в дневнике наблюдений накануне операции):
- Фамилия и возраст больного, характер поступления больного (экстренный, плановый) и дата госпитализации;
- Основное заболевание, этапы его развития, клинические проявления и их выраженность;
- Основные данные обследования, включая лабораторные, инструментальные и др.;
- Характер и выраженность сопутствующей патологии;
- Характер предоперационной подготовки, ее эффективность;
- Состояние пациента в день перед операцией, включая statu localis;
- Обоснование необходимости хирургического лечения, оценка имеющихся противопоказаний, хирургического и анестезиологического риска вмешательства;
- Планируемый объем операции, вид обезболивания;
- Информированность пациента или его родственников о возможном риске планируемого вмешательства и их согласие на операцию.
- Протокол операции (пишется в дневнике ежедневного наблюдения в день операции).
- Эпикриз: основные данные из жалоб, анамнеза, объективных данных и данных клинического обследования, на основании которых поставлен диагноз и определены показания к тому или иному методу лечения. Характер и эффективность проведенного лечения. В случае выполнения операции, указать ее характер и объем, дать описание выявленных изменений, оценить течение послеоперационного периода. Заканчивается эпикриз рекомендациями и прогнозом течения заболевания в отношении жизни, трудоспособности на ближайший и отдаленный периоды (на основании литературных данных и применительно к данному больному).
- Библиографический список: Монографии и учебники, практические руководства и учебные пособия; научные статьи; электронные источники информации (Internet-адреса, CD и др.).