Содержание Анатомия и физиология Этиология и классификация Патогенез Клиника и диагностика Лечение Приложение


Этиология и классификация острой кишечной непроходимости.

    Среди этиологических факторов острой кишечной непроходимости принято выделять предрасполагающие и производящие.

    Предрасполагающие факторы создают основу для последующего развития острой кишечной непроходимости.Они могут быть врожденными и приобретенными.

Предрасполагающие факторы:

Врожденные:

› Особенности анатомии:
– Удлиннение участков кишки (мегаколон, долихосигма)
› Аномалии развития:
– незавершенный поворот кишки,
– аганглиоз (болезнь Гиршпрунга)

Приобретенные:

› Спаечный процесс в брюшной полости
› Новообразования кишечника и брюшной полости
› Инородные тела кишечника
› Гельминтозы
› Желчно-каменная болезнь
› Грыжи брюшной стенки
› Несбалансированное нерегулярное питание

К врожденным относятся разного рода особенности и аномалии анатомического строения кишки и кишечной стенки: удлинение участков кишки (мегаколон, долихосигма), незавершенность поворота кишечника, врожденные стенозы и окклюзии кишечника (например, ахалазия прямой кишки), пороки развития нервно-мышечного аппарата кишки (аганглиоз толстой кишки или болезнь Гиршпрунга).
К приобретенным факторам следует отнести спаечный процесс в брюшной полости, развивающийся после операций и воспалительных заболеваний органов брюшной полости, приобретенные наружные и внутренние грыжи, наличие новообразований, обтурацию просвета желчными камнями, фитобезоарами, каловыми камнями, гельминтами. Доказана предрасполагающая роль нерегулярного, несбалансированного и недостаточного питания в развитии предрасположенности к илеусу.

    Даже при наличии нескольких предрасполагающих факторов илеуса заболевание развивается только при воздействии производящих факторов. Такими факторами могут стать резкое повышение внутрибрюшного давления, тяжелая физическая нагрузка, обильная пищевая нагрузка. Существенных закономерностей в распределении пациентов с острой кишечной непроходимостью по полу, возрасту или профессии не обнаружено. Некоторые авторы отмечали повышение частоты кишечной непроходимости в июле-августе по сравнению с январем-февралем, но сезонные колебания заболеваемости незначительны и, по-видимому, связаны с особенностями питания в летний период (богатая клетчаткой растительная пища в большом количестве).

Производящие факторы:

  • Резкое повышение внутрибрюшного давления
  • Чрезмерная физическая нагрузка
  • Обильная пищевая нагрузка

    Вероятно, первая научно обоснованная классификация острой кишечной непроходимости создана в XVII веке Ранхиным, разделившим все виды илеуса на вызванные закупоркой кишки изнутри (obturatio) и сдавлением кишки извне (compressio), относя в эту же группу ущемленные грыжи. В 1948 году А.Г.Соловьев сформулировал классификацию ОКН почти в нынешнем ее виде. В дальнейшем она неоднократно модифицировалась различными авторами, однако принципиальное деление ОКН на механические и динамические формы неизменно сохранялось. В настоящее время используется классификация, приведенная В.П.Петровым и И.А.Ерюхиным в своей монографии "Острая кишечная непроходимость" (1985).

Классификация острой кишечной непроходимости


1. По морфофункциональной природе

• Динамическая кишечная непроходимость

› Спастическая
› Паралитическая

• Механическая кишечная непроходимость

› Обтурационная
› Странгуляционная
– Завороты
– Узлообразования
– Ущемление наружных и внутренних грыж
› Смешанная
– Инвагинация

2. По уровню препятствия

• Тонкокишечная непроходимость

› Высокая
› Низкая

• Толстокишечная непроходимость

    Динамической (функциональной) кишечной непроходимостью называются такие формы илеуса, при которых прекращение пассажа содержимого по кишке происходит за счет нарушения ее моторной функции. Механизмы этого нарушения многообразны, поскольку регуляция моторики осуществляется за счет сложного комплекса нейрогуморальных воздействий. Динамическая кишечная непроходимость может быть спастической и паралитической.

Основные причины развития этой формы илеуса приведены в таблице: открыть закрыть

Причины динамической ОКН

Патогенетические механизмы Причины динамического илеуса
1. Нейрогенные факторы
 Центральные механизмы
› Черепно-мозговая травма
› Ишемический инсульт
› Уремия
› Кетоацидоз
› Истерический илеус
› Динамическая непроходимость при психической травме
› Спинномозговые травмы
 Рефлекторные механизмы
› Перитонит
› Острый панкреатит
› Брюшнополостные травмы и операции
› Травмы грудной клетки, крупных костей, сочетанные травмы
› Плеврит
› Острый инфаркт миокарда
› Опухоли, травмы и ранения забрюшинного пространства
› Нефролитиаз и почечная колика
› Глистная инвазия
› Грубая пища (паралитическая пищевая непроходимость), фитобезоары, каловые камни
2. Гуморальные и метаболические факторы
› Высокая концентрация адреналина в крови при снижении концентрации ацетилхолина;
› Гипокалиемия;
› Гипопротеинемия;
› Гипоксемия (не циркуляторного характера);
› Эндотоксикоз различного происхождения, в том числе, и при острых хирургических заболеваниях;
› Гипокалиемия, как следствие неукротимой рвоты газного генеза;
› Гипопротеинемия вследствие острого хирургического заболевания, раневых потерь, нефротического синдрома и т.д.
3. Экзогенная интоксикация
› Отравление солями тяжелых металлов;
› Пищевые интоксикации*;
› Кишечные инфекции (брюшной тиф).
4. Дисциркуляторные нарушения
 На уровне магистральных сосудов
› Тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов;
› Васкулиты мезентериальных сосудов;
› Артериальная гипертензия.
 На уровне микроциркуляции
› Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости
*Примечание: Полагают, что динамические нарушения моторики при некоторых экзогенных интоксикациях (пищевые отравления, брюшной тиф и т.д.) связаны с воздействием токсинов на центральную нервную систему

    Спастической называют такую форму динамической кишечной непроходимости, при которой формируется локальное спастическое сужение участка кишки на небольшом, как правило, протяжении. Причиной спастической непроходимости может быть отравление солями тяжелых металлов. Описана спастическая непроходимость, развивающаяся на фоне раздражения кишки грубым содержимым, при острых хирургических заболеваниях и травмах брюшной полости. Отдельную группу составляет спастическая непроходимость, обусловленная заболеваниями центральной нервной системы, например, истерический илеус.

    Паралитическая непроходимость в хирургической клинике встречается достаточно часто. Такие заболевания как разлитой перитонит и острый панкреатит сопровождаются явлениями динамического илеуса, причем, как видно из таблицы, при этих заболеваниях запускаются практически все механизмы нарушения моторной функции кишки. Кроме того, паралитическая непроходимость развивается при наличии забрюшинных и брыжеечных гематом, что бывает при травме мягких тканей и костных структур, после обширных оперативных вмешательств. Самый распространенный вариант динамической кишечной непроходимости в хирургической клинике - послеоперационный парез кишечника. Существует представление, что спазм и парез кишки - компоненты единого процесса, переходящие друг в друга.

    В отличие от динамической, при механической кишечной непроходимости прекращение продвижения содержимого по кишке определяется неким механическим препятствием. Классифицируется механическая ОКН в зависимости от характера этого препятствия. Обтурационная кишечная непроходимость (5-8% по различным данным) вызывается закрытием просвета кишки изнутри. Причиной обтурации может быть опухоль, клубок гельминтов, фитобезоары, желчные камни, грубые пищевые массы, каловые камни, инородные тела.
Странгуляционная ОКН, встречающаяся в 15-40% случаев отличается от обтурационной в первую очередь тем, что помимо сдавления кишки извне сдавливается и брыжейка, что приводит к нарушению кровообращения в сегменте кишки. При этой форме непроходимости быстрее нарастают деструктивные изменения в ущемленной петле, быстрее развивается эндотоксикоз и перитонит. К странгуляционному типу кишечной непроходимости относят завороты, узлообразование и ущемление кишки в наружных и внутренних грыжевых воротах.
Смешанные формы ОКН имеют признаки и обтурационной и странгуляционной разновидностей илеуса. Ярким примером ОКН смешанного характера является инвагинация, преимущественно встречающаяся у детей. При инвагинации участок кишки вместе с брыжейкой внедряется в соседний участок кишки, причем просвет кишки обтурируется собственной стенкой, а сдавление маргинальных сосудов приводит к острой ишемии инвагинировавшей кишки.
Спаечная кишечная непроходимость занимает особое место среди прочих форм илеуса. В настоящее время это - наиболее часто (в 78-86% случаев) встречающийся тип острой кишечной непроходимости. Большинство авторов относят спаечную непроходимость в разряд смешанных, однако это представляется не вполне корректным. При острой спаечной кишечной непроходимости нет одновременного сочетания обтурации и странгуляции. Спайки брюшной полости могут приводить к развитию разных видов ОКН. Это острая обтурационная спаечная непроходимость, встречающаяся у 68,4% больных, странгуляционная спаечная непроходимость - у 31,6% больных и спаечно-динамическая непроходимость. Эти формы различаются по механизму возникновения, имеют несколько разную клинику. При спаечно-динамической форме ОКН возможно эффективное консервативное лечение, тогда как странгуляционные и обтурационные формы вероятнее всего будут требовать оперативного вмешательства. К сожалению, обычно в научной и практической деятельности спаечная непроходимость рассматривается недифференцированно.

    Кроме упомянутых форм ОКН ранее выделялся в отдельную группу илеус, возникший на почве тромбозов и эмболий сосудов кишечника. В.А.Оппель, развивая идеи о нарушении кровообращения при непроходимости кишечника, ввел понятие о "гемостатическом илеусе". В настоящее время сосудистые заболевания кишечника исключены из классификации, поскольку они являются самостоятельными патологическими процессами, отличающимися от острой кишечной непроходимости этиопатогенетически и клинически, и требуют другой лечебной тактики.

    Кроме морфофункциональной формы в классификации ОКН необходимо учитывать ее уровень, поскольку имеется достоверная корреляция между локализацией препятствия и скоростью нарастания нарушений гомеостаза.

    Одним из наиболее спорных в систематике ОКН является термин "частичная кишечная непроходимость", упомянутый впервые, вероятно, Ляйхтенштерном в 1878 г. Сторонники употребления понятия "частичная кишечная непроходимость" аргументируют свое мнение, проводя аналогии со стадиями стеноза выходного отдела желудка или желчных протоков. Это не вполне корректно, поскольку не учитывает патогенетических особенностей заболевания. Типичными примерами "частичной кишечной непроходимости" являются обтурационная клиническая форма рака ободочной кишки и некоторые варианты спаечной кишечной непроходимости. На деле чаще всего в этих случаях повторяются эпизоды острой обтурационной или спаечно-динамической кишечной непроходимости, купирующихся самостоятельно или под влиянием консервативной терапии. Не отрицая существования состояний, при которых имеются хронические нарушения пассажа кишечного содержимого в силу механических или функциональных причин, мы считаем, что, учитывая крайнюю опасность илеуса, термин "кишечная непроходимость" должен применяться только к острому заболеванию, имеющему собственные механизмы течения, не являющемуся обострением хронического процесса и не переходящему в хронический процесс.


Copyright © проф. В.М.Седов, Д.А.Смирнов, С.М.Пудяков, 2001-2012-2017.